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	* indica un dato requerido **debe llenar la secci�n de Consignador o la secci�n de Agente de Transporte
Consignador**
Nombre del Contacto**
Tel�fono**
FAX**
Calle y N�mero de Vivienda**
Correo Electr�nico**

Agente de Transporte**
Nombre del Contacto**
Tel�fono**
FAX**
Calle y N�mero de Vivienda**
Correo Electr�nico**

Consignatario

Contrato de Servicio*
Si afirmativo, favor avisar a SC#

M�todo de Pago*

Origen de la Carga*
Ciudad*
Estado *
Pa�s

Destino de la Carga *
Ciudad*
Estado *
Pa�s*

N�mero de Contenedores*

Tipo de Contenedores*

Refrigerado*
Si afirmativo, indique la temperatura requerida
Contenedor Ventilado
Peligroso*
Si afirmativo, indique la Clase IMO

Peso Bruto en Toneladas Cortas (2000 lb. � 907 kg.)

Detalles sobre la Recogida de la Carga
Nombre del Contacto*
Tel�fono*
Organizaci�n*
Calle y N�mero de Vivienda*
Dir. Cont.
Ciudad*
Estado /Provincia*
C�digo Postal*
Pa�s*

Fecha de Disponibilidad de la Carga*	(mm/dd/yy)
No. De Referencia*
Hora Solicitada para Recoger la Carga*
Mercanc�a*
Tarifa ofrecida, si la hubiera
Observaciones

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